제주특별자치도 제주여성장애인리더 DB구축

안녕하십니까?

제주특별자치도와 제주여성장애인상담소는 여성장애인의 복지와 인권을 위해 활동하고 있는 도내 여성장애인의 리더들의 DB를 구축하여 향후 전문 인력풀 구축과 여성장애인 멘토를 활용하는데 도움을 주고자 이 사업을 추진하게 되었습니다.

자료 수집의 범위는 전문 리더의 기준을 정하여 해당 분야에서 활약 중인 여성장애인 리더들을 모두 포함하고 있습니다.

공개를 원치 않으신 정보에 대해서는 기록하지 않으셔도 무방합니다. 본 자료는 ‘공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률’ 등 관계 법률에 따라 보호되며, 원하는 경우 언제든지 폐기를 요구할 수 있습니다.

본 DB는 3년마다 재조사를 실시하여 이번 조사에 누락되거나, 해당되지 않았던 여성장애인리더 발굴을 위해 계속적으로 추진할 계획입니다.

감사합니다.

□ 본 사업에는 개인 사생활 보호차원에서 주민등록번호를 수집 대상에서 제외하고 있으며, 자택주소 ․ 전화번호는 비공개하고 있습니다.

□ 본 사업을 통해 수집된 자료는 제주여성장애인상담소 홈페이지

(www.jwdc.or.kr)에 수록되며, 편람을 제작하여 보급함을 알려드립니다.

사)제주특별자치도지체장애인협회부설

제주여성장애인상담소장  김경미

○ 여성장애인 리더정보는 가장 편리하신 하나의 방법으로 제공해 주시면 됩니다.

□ 조사원이 방문하여 조사표 작성하기

□ 제주여성장애인상담소 홈페이지 조사표 직접 입력하기

□ 조사표 양식을 다운로드 받은 후 이메일이나 팩스로 전송하기

-. 이메일 : jwdc0326@hanmail.net      -. 홈페이지 : www.jwdc.or.kr

-. 팩  스 : 064) 753-4981             -. 전     화 : 064) 753-4980

보건복지가족부  제주여성장애인상담소

▣ 기본 인적사항

사진				성 명			생년 월일	년 월 일(양, 음)
				한 문 성 명			장애 유형	장애
				영 문 성 명			장애 등급	급
				국 적	□대한민국 □외국( )
출신 지역 (출생지)	□도내( ) □도외( ) □국외( ) *도내 - 동,읍,면 단위 기재 *도외 - 광역단체명 기재 *국외 - 국가명 기재
연락처	주 소
	전 화					휴대전화
	e-mail					홈페이지 (블로그포함)
직장	직장명
	부서명					직 위
	주 소
	전 화					팩 스
단체
	단체명					직 위
	주 소
	전 화					팩 스
자기소개
장애발생 시기		□유년기(0-10세), □청소년기(11-20세), □청년기(21-30세), □중장년기(31-50세)
장애발생 사유		*구체적으로 기재(예, 몇 세 교통사고, 소아마비 등)
멘토 의사 여부		□ 참여 □ 비참여 * 멘토란 여성장애인의 협력자, 조력자를 뜻함

▣ 전문 활동분야

○ 전문분야      * 복수 선택할 수 있으며, 괄호 안에 우선순위를 기재하여 주시기 바랍니다.

공무원(  ), 정치인(  ), 경영/기업인(  ), 교육인(  ), 법조인(  ), 종교인(  ),

전문직업인(  ), 단체임직원(  ), 금융인(  ), 의료인(  ), 문화예술인/체육인(  ),

연구/학술인(  ), 언론인(  ), 관광근무인(  ), 자영인(  ) 기타(                 )

* 경영/기업인 - 한복, 양장, 등 자영업 포함

* 전문직업인 - 사회복지사, 상담사, 웹디자인 등 전문자격 포함

* 단체임직원 - 장애인단체, 시민사회단체 포함

* 문화예술인/체육인 - 한지공예, 연극, 스포츠 활동 포함

* 관광 - 가이드, 통역

○ 전문분야 상세분류

□ 공무원 □ 교사 □ 의사 □ 간호사 □ 은행원 □ 사회복지사 □ 상담사

□ 예술인 □ 체육인 □ 언론인 □ 방송인 □ 시민사회단체활동가 □ 자영인

□ 가이드 □ 웹디자인 □ 활동보조인 □ 번역, 통역사 □ 전문 강사

□ 기타 (            )

○ 전문분야 상세기재  * 귀하의 전문 분야를 상세하게 기술하여 주십시오

예)자영업 한복경영, 사회복지전담공무원, 장애인단체 운영위원, POP 강사 등

* 기재 방법

1. 전문분야에 자신이 활동하고 있는 영역에 우선 순위대로 기재한다.

2. 전문분야 상세분류

(예, 전문분야에 공무원에 기재하신 분은 교육공무원인지, 행정공무원인지를 체크한다.)

3. 마지막으로 전문분야 상세기재

(예, 공무원에 기재하신 분 중 교육공무원이면 몇 급 공무원인지를 적는다.)

▣ 직장 경력

기간	직장명	부서	직위/직급	소재지	현직여부
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월

▣ 활동 경력

기간	활동내역	직위	소 속	현직여부
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월

*활동 - 장애인단체 및 시민사회단체 활동과 각종위원회 활동, 자원봉사 등 모두 작성하여 주십시오

▣ 경영 경력

기간	경영내용	대표	소재지	현직여부
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월

* 경영 - 자영업 등

▣ 문화, 예술, 스포츠 활동 경력

기간	활동내용	수상	소 속	구분
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월

* 구분 - 선수, 임원, 코치, 감독, 연출, 공연, 작가, 작품전시, 강사 등

▣ 자격증 ․ 수료증

기간	수료증, 자격증 내용	자격	발급기관
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월

* 자격 - 기능사, 기술사, 사회복지사, 상담원, 전문 강사 등

▣ 연구 및 기타 실적

기간	실적내용	구분
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월

* 구분 - 논문, 연구, 저서, 특허 등

▣ 외국관련

거주기간	국가	지역	목적/사유
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월

▣ 외국어능력

외국어명	최상	상	중상	중	하

▣ 상훈

구분	일자	내용	수여기관

* 구분 - 표창패, 표창장 등 표시

▣ 학력

기간	학위	학교명	학과/전공	소재지
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월

▣ 자료공개여부

□ 공개   □ 비공개

* 여성장애인 리더 파악을 위해 조사한 것을 중심으로 선별하여, 편람을 제작할

계획이오니, 공개를 원치 않을 경우 정보 비공개에 꼭 체크하여 주십시오.

위 내용은 본인이 직접 작성하였음을 확인하며, 위 내용을 여성장애인 리더 DB에 수록하고, 제주여성장애인상담소에서 제공하는 것에 대하여 아래와 같이 동의합니다.

○ 제공정보 공개의 범위

□ 개인식별 기초정보(주민등록번호는 수집대상에서 제외되었으며, 수집자료 중 자택주소                       및 자택전화번호는 비공개)

□ 학력 및 자격, 면허 분야

□ 연구 및 실적 분야

□ 활동분야 : 직장 및 사회활동, 경영활동 경력 정보

□ 외국관련 분야

년   월   일   서명                       (인)