2018 제주특별자치도 양성평등기금 지원사업 참가 신청서

“ 행복디딤돌, 가족과 소통하는 바람 & 달빛여행 ”

신청자명

생년월일

성  별

□남   □여

연 락 처

자  택

주   소

(도로명)

휴대폰

신청 동기

□홍보물        □인터넷        □주변권유        □기관연계

□직접방문      □동사무소      □기타(             )

가  족  사  항 (모두적어주세요)

(가족간친밀감점수  5점:아주친밀함/4점:친밀함/3점:보통/2점:친밀하지않음/1점:아주친밀하지않음/0점:관심없음)

이름

관계

연령

성별

직업

장애여부

친밀감점수

유사프로그램 참여 여부

가족 관련 프로그램에 참여한 적이 있다(     ), 없다(     )

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

개인(가족)정보

수집 및 이용동의

1. 수집목적 : 프로그램 이용 및 센터 정보 안내

2. 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 가족구성, 사진

3. 보유. 이용기간 : 해당서비스 지원기간 동안 보관 후 개인정보 처리방침에 명시된

문서보관기관 경과 후 파기

4. 동의 거부권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 거부할

경우 프로그램의 가입 및 이용이 거부될 수 있음

개인(가족)정보

제3자 제공동의

1. 제공받는 자 : 지자체등 프로그램 지원 기관 및 프로그램 홍보기관

2. 이 용 목 적 : 프로그램 이용자 현황  파악 및 통계, 보고, 홍보

3. 제 공 항 목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 가족구성, 사진

4. 보유. 이용기간 : 해당서비스 지원기간 동안 보관 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관     기관 경과 후 파기

5. 동의 거부권리 : 위 개인정보 제공 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 동의를 거부할      경우 프로그램의 가입 및 이용이 거부될 수 있음.

※만14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

[법적대리인 동의서]

본인은 미성년자의 법정대리인으로 제주여성장애인상담소에서 가입 및 서비스 이용에 필요한 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
아동성명
아동과의 관계

※ 「개인정보보호법」에 의하여 만14세 미만의 아동으로부터 개인정보 수집동의를 받으려면 보호자(법정대리인)의 동의를 받아야 합니다. 법정대리인의 개인정보는 만14세 미만의 아동과의 관계를 확인하는 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

위와 같이 프로그램 참가를 신청하며,

개인(가족)정보 수집 ․ 이용 ․ 제3자 제공에 동의합니다.

2018년      월      일

신청인                (서명)

제주여성장애인상담소장 귀하